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153 posti letto per 61mila abitanti. A Nottola la coperta corta della sanità toscana

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L’ospedale di Nottola, nella Valdichiana senese, è dotato di una disponibilità di 153 posti letto, in linea con gli standard previsti dalla Regione Toscana in base al tasso di occupazione all’85% e al tasso di ospedalizzazione di 120 ricoveri ogni mille abitanti. La notizia dei posti letto disponbili è all’interno di una risposta che la stessa Regione ha dato ad una interrogazione presentata dai consiglieri regionali della Lega Nord, Marco Casucci e Manuel Vescovi. A definire il numero la delibera 1235/12 e il protocollo di intesa tra la direzione dell’Asl 7 e il presidente della Società della Salute, il Sindaco di Montepulciano Andrea Rossi.

«Nel dipingere una situazione complessivamente normale – commentano i due consiglieri -, eliminate le varie criticità da noi segnalate sia in ordine di posti letto che di carenza di personale, nella risposta vi è un lungo ed articolato elenco di “buoni propositi” proprio a favore della predetta struttura sanitaria. Ma che non hanno alcuna data precisa di realizzazione. Proprio questa lacuna, non secondaria, ci spinge a chiedere, quale sarà il cronoprogramma relativo alle varie migliorie promesse; insomma, vogliamo conoscere entro quanto il tutto risulterà operativo e quindi fruibile dai pazienti. Chiediamo troppo….?».

In attesa del cronoprogramma richiesto da Casucci e Vescovi ci siamo messi ad analizzare i dati disponibili. L’ospedale di Nottola serve la Valdichiana senese, vale a dire circa 61.000 abitanti, considerate (secondo i dati di comuni-italiani.it) le popolazione residenti a Sinalunga (12.764), Montepulciano (14.097), Torrita di Siena (7.434), Chianciano Terme (7.105), Chiusi (8.704), Sarteano (4.717), Cetona (2.107), e anche Pienza (2.107). Ne consegue che i posti letto in Valdichiana sono calcolati su 7.320 ricoveri annui per una degenza di durata media di 7,5 giorni e mezzo.

Simulazione dei posti letto necessari in rapporto ai ricoveri potenziali

Questi numeri rappresentano la coperta che la Regione Toscana mette a disposizione, vale a dire le risorse economiche per sostenere la risposta alla domanda di sanità nel territorio della Valdichiana senese. Gli stessi numeri possono essere analizzati sotto profili diversi. Ma la logica dice che aumentando le giornate di degenza i ricoveri devono diminuire altrimenti aumenterebbero i posti letto necessari. Quest’ultimo è l’elemento di base del costo sanitario programmato. Ed è proprio il processo di programmazione che la Delibera 1235/12 pare mettere al centro di tutta l’organizzazione sanitaria toscana, in quanto l’analisi che propone “al di là degli aspetti tecnici, – si legge a pagina 7 della Delibera – porta avanti una nuova filosofia di percezione e utilizzo dell’ospedale, una visione culturalmente evoluta in base alla quale deve essere ridotta al minimo indispensabile la gestione ospedaliera dei bisogni sanitari”.

Questo documento regionale rappresenta il riferimento di indirizzo del processo di razionalizzazione della spesa ancora in corso e che trasforma in tagli ciò che può essere considerato “inappropriato”. Da qui l’obiettivo di ridurre “quelle prestazioni per le quali non esistono consolidate evidenze scientifiche – è scritto testualmente – di reale beneficio per i cittadini; per secondo, una riduzione della variabilità di volumi erogati quando non riferibili a differenze epidemiologiche provate; infine, la focalizzazione dell’erogazione nei soli contesti in grado di produrre un numero di prestazioni adeguato a garantire risultati adeguati al valore teorico atteso.

Le prestazioni di ricovero da considerare come evitabili sono costituite da tre categorie:
– i cosiddetti DRG LEA Medici (Patto della Salute 2010);
– alcune prestazioni di chirurgia elettiva per le quali è stata riscontrata una significativa variabilità di volumi erogati;
– specifiche prestazioni chirurgiche per le quali esiste evidenza scientifica che il risultato è in funzione di determinati volumi soglia.

Per quanto riguarda le tre tipologie di prestazioni elencate, la metodologia adottata per la valorizzazione della potenziale inappropriatezza è così articolata:
1) il calcolo dei tassi di ospedalizzazione per residenti per i DRG LEA Medici e per 9 prestazioni chirurgiche elettive (angioplastica coronarica, colecistectomia, colectomia, isterectomia, prostatectomia transuretrale per iperplasia benigna della prostata, sostituzione d’anca, sostituzione ginocchio, stripping di vene, tonsillectomia);
2) la quantificazione delle prestazioni erogate dalle aziende sanitarie a rilevante rischio d’inappropriatezza, in numero più elevato rispetto alla media regionale per quelle chirurgiche, oppure rispetto alla best practice regionale per i DRG LEA;
3) la determinazione di un valore soglia di riferimento per la programmazione che sarà in seguito monitorato per tutti gli stabilimenti, identificato sulla base delle prestazioni effettuate nel 2011 e riferito a quelle attività chirurgiche il cui esito è influenzato dal volume erogato nel medesimo stabilimento ospedaliero:
1. interventi chirurgici per cancro della mammella,
2. colecistectomia laparoscopica,
3. by-pass aorto-coronarico,
4. angioplastica coronarica percutanea
5. parto naturale e cesareo”.

C’è da considerare poi che la percentuale di popolazione anziana (over 65 anni) residente in Valdichiana senese è di circa il 25% del totale. Tradotto in numeri circa 16.000 residenti hanno più di 65 anni. Questa tipologia di persone generalmente è quella che richiede più assistenza, maggiori cure e attenzione nella ricerca della patologia. Considerando l’analoga degenza media di 7,5 giorni i posti letto loro disponibili del totale programmazione sarebbe pari a 39 dei 153.

Simulazione dei ricoveri di over 65 necessari in rapporto ai ricoveri potenziali

La realtà è che gli anziani generalmente avrebbero bisogno di ricoveri più lunghi, perché sono più lenti a rimettersi in forma. E se fossero accontentati significherebbe che la disponibilità di posti letto per i restanti ricoveri diminuirebbero. Oppure che a diminuire dovrebbero essere i ricoveri.

La Regione risponde alla interrogazione della Lega anche in riferimento alle sale operatorie, informando che “nel blocco di Nottola vengono garantite 18 sedute settimanali di attività chirurgica programmata”. Anche se poi non dice che spesso questa garanzia non viene rispettata per via del fatto che i posti in rianimazione sono solo 2. Inoltre, afferma che “gli spazi in sala operatoria programmata sono distribuiti tra tutte le specialità chirurgiche esistenti in base alle liste di attesa ed alla classe di priorità assegnata ai casi inseriti in lista, identificando i casi oncologici come priorità assoluta”. Anche per questo aspetto la realtà del numero di posti in rianimazione disponibili (i soliti 2) pare rendere discutibile il proposito regionale.

Regione che, però, conosce la realtà delle cose, tanto da non poterla tenere fuori dalla propria analisi/programmazione, evidenziando la “contraddizione fra pianificazione delle risorse sul territorio e flussi dei pazienti. Essa può essere ridotta con il contributo dei professionisti all’interno dei dipartimenti interaziendali tecnico-scientifici e mediante lo studio di meccanismi di incentivo/disincentivo all’utilizzo delle strutture ospedaliere secondo modalità non coerenti con la pianificazione regionale, individuando percorsi che indirizzano verso ospedali di riferimento zonali in coerenza con la presenza di distretti forti”. Quindi la migrazione sanitaria verso distretti forti potrebbero rappresentare quei percorsi palliativi atti a ridurre i flussi di pazienti a Nottola, in questo caso.

Nel documento di risposta all’interrogazione preparato dal direttore generale Asl, Enrico Desideri, (Risposta IS1357) in merito alle prospettive di sviluppo questi sostiene che “discendono dalla ridefinizione della Rete Ospedaliera della nuova Azienda Toscana Sudest e dalla istituzione del nuovo Presidio ospedaliero Valdichiana Amiata Senese” che ricomprenderebbe anche gli ospedali di Cortona (La Fratta) e Abbadia San Salvatore, ridisegnando un bacino d’utenza che comprenderebbe anche la Valdichiana Aretina e l’Amiata Senese. A tale nuova potenzialità si sommerebbe la popolazione dei territori extraregionali confinanti, in particolare Umbria e Alto Lazio, a seguito della riorganizzazione del sistema ospedaliero di queste due regioni che sacrifica le realtà di Castiglion del Lago e Acquapendente.

Desideri scrive che Nottola “dovrà diventare il riferimento per tutta la casistica in emergenza/urgenza sia chirurgica che ortopedica, così come dovrà sviluppare alcune linee di attività per le quali attualmente la popolazione afferisce ad altre strutture sia in Area Vasta che regionali”. Ma probabilmente per realizzare questo proposito il protocollo di intesa sulla riorganizzazione dello stabilimento ospedaliero della Valdichiana senese dovrà cambiare. E prima ancora, la Delibera n. 1235/12.